Pflegegrad beantragen – So funktioniert’s
Geschrieben von am 4. Januar 2021
Kategorien: Pflegegesetze, Pflegetipps
Um in einen Pflegegrad eingeteilt zu werden, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden.
Weiterführende Infos
- Umfassende Informationen zu allen Pflegegraden
- Pflegegeld, Leistungen für Pflege durch Familienmitglieder bzw. Angehörige
- Ambulante Pflegesachleistungen für die Pflege durch einen Pflegedienst
Wir zeigen Ihnen, worauf Sie beim Antrag stellen achten müssen und wie Sie einen Antrag auf Widerspruch einlegen, wenn Sie der Meinung sind, dass Sie nicht den richtigen Pflegegrad erhalten haben.
Pflegebedürftige Menschen, die in Pflegegrade eingestuft wurden, erhalten seitens der Pflegekassen eine finanzielle Unterstützung für ihre Pflege. Die Höhe der Leistungen richtet sich gemäß der Pflegeversicherung nach der Pflegeform sowie der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, an der der Pflegebedürftige leidet.
Pflegestufen und Pflegegrade
Früher erhielten pflegebedürftige Menschen Pflegestufen. 2017 wurden die 3 bzw. 4 Pflegestufen in 5 Pflegegrade überführt. Seitdem kann man keine Pflegestufe mehr beantragen, sondern beantragt vielmehr die Einteilung in einen Pflegegrad.
Mehr dazu erfahren Sie in unserem Umfangreichen Beitrag zu den Pflegegraden.
Wann sollte ich einen Antrag stellen?
So früh wie möglich heißt es oft; damit man auch so früh wie möglich Hilfe erhält. Aber was heißt das konkret?
Konkret heißt das, wenn Sie an sich bzw. Ihrem Angehörigen eine Verschlechterung der allgemeinen Verfassung feststellen. Wenn Hilfe bei Dingen benötigt wird, die früher auch alleine möglich waren. Folgende Fragen können Sie sich oder Ihrem Angehörigen stellen, um diesen Punkt genauer festzustellen:
- Essen und Mahlzeiten: Wer kocht? Wird Hilfe beim Essen benötigt?
- Besorgungen: Ist Hilfe bei Einkäufen, Arztbesuchen etc. nötig?
- Hygiene: Geht Zähneputzen, Duschen, Haarekämmen, Rasieren etc. noch alleine?
- Haushalt: Wer putzt die Wohnung, wäscht die Wäsche, räumt auf etc.?
Dies sind natürlich nur Beispiele; wenn Sie aber bei diesen und ähnlichen Fragen Unselbstständigkeit bei sich selbst oder Ihrem Angehörigen feststellen, sollten Sie einen Antrag auf die Überprüfung der Pflegebedürftigkeit stellen.
Zur Info
Die Pflegekasse erbringt Pflegeleistungen nicht rückwirkend, sondern frühestens ab dem Monat, in dem der Antrag gestellt wurde. Daher ist es wichtig, den die Einstufung in einen Pflegegrade so früh wie möglich zu beantragen, wenn eine Pflegebedürftigkeit vorliegt.
Wie verläuft die Antragstellung auf einen Pflegegrad?
Befolgen Sie die nachfolgenden Schritte, um bei Ihrer Pflegekasse bzw. der Pflegekasse Ihres Angehörigen den Antrag auf eine Überprüfung zu stellen, die zu einem Pflegegrad führt.
1. Pflegekasse kontaktieren
Sie können sich formlos sowohl telefonisch als auch schriftlich bei der Pflegekasse melden, um die Begutachtung und die Einteilung in einen Pflegegrad zu beantragen. Allerdings ist es besser, sich schriftlich zu melden. Wenn Sie sich telefonisch melden, schickt ihnen die Pflegekasse lediglich einen Antrag zu, den Sie dann wiederum ausgefüllt zurück schicken müssen. Dieser Antrag ist weitaus detaillierter als das, was von Ihnen verlangt wird, wenn der erste Kontakt bereits schriftlich abläuft.
Wichtig ist, dass der Antrag auf Leistungen vom Pflegebedürftigen persönlich bzw. von dessen gesetzlichem Vertreter unterschrieben wird.
Zur Info
Ihren Antrag müssen Sie an Ihre zuständige Pflegekasse übermitteln. Alternativ können Sie ihn auch bei einem Pflegestützpunkt abgeben bzw. einen Hausbesuch fordern, sollte Ihnen die Antragstellung aus irgendeinem Grund nicht möglich sein. Der Pflegeberater kümmert sich dann um das weitere Verfahren.
2. Vorbereitung auf den Besuch des MDK
Nachdem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, haben Sie Zeit, sich auf den Besuch des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung (MDK) vorzubereiten. Das sagen wir deshalb, weil Pflegebedürftige bei der Begutachtung oft überfordert und eingeschüchtert sind. Oft wollen sie vor Fremden ihre Schwächen auch nicht eingestehen. Das kann zu einer fehlerhaften Beurteilung führen, was dann am Ende mit geringeren Leistungen der Pflegeversicherung verbunden ist. Was Sie deshalb tun können:
- Führen Sie im Vorfeld ein Pflegetagebuch
- Bereiten Sie sich bzw. Ihren pflegebedürftigen Angehörigen möglichst auf die Ankunft eines Gutachters vor
- Halten Sie konkrete Beispiele für Pflegesituationen parat, die dem Gutachter die Verfassung anschaulich machen können
- Berichten Sie so vollständig wie möglich von Ihrer Situation – eine Beschönigung der Umstände bzw. unvollständige Angaben helfen Ihnen oder Ihrem Angehörigen nicht
- Stellen Sie sicher, dass eine kompetente Person, die von der Situation des Pflegebedürftigen weiß, beim Gutachten anwesend ist. Das kann ein Mitarbeiter eines Pflegedienstes, aber auch ein Angehöriger sein.
Zur Info
Privatversicherte Menschen werden von der Medicproof GmbH begutachtet, nicht vom MDK. Die Medicproof GmbH hält sich allerdings genauso an die Vorgaben des Neuen Begutachtungsassessments.
3. Erhalt des Pflegegrades
Nachdem Sie oder Ihr Angehöriger geprüft wurden, erhalten Sie die Zuteilung in einen Pflegegrad. Diese Zuteilung erreicht Sie bzw. Ihren Angehörigen spätestens 5 Wochen nach der Prüfung.
Mit dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA), nach dem man die Zuweisung in einen Pflegegrad vornimmt, gelten die folgenden Definitionen:
Voraussetzungen für Pflegegrad 1
Man erhält den Pflegegrad 1, wenn man eine "geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit" aufweist. Das entspricht einer Punktzahl von 12,5 - unter 27 Punkten von insgesamt 100 Punkten, die im NBA für die Einteilung in Pflegegrade vorgesehen sind.
Hier finden Sie alle weiteren Informationen zum Pflegegrad 1.
Voraussetzungen für Pflegegrad 2
Dem Pflegegrad 2 wird man zugewiesen, wenn man von einer "erheblichen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit" ausgehen kann. Dem entsprechen 27 bis unter 47,5 Punkte auf der Skala des NBA.
Sämtliche wichtigen Infos zum Pflegegrad 2 können Sie hier einsehen.
Voraussetzungen für Pflegegrad 3
Die Leistungen für den Pflegegrad 3 bekommt man von der Pflegekasse, sofern eine "schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit" vorliegt. Dies wird durch eine Punktevergabe von 47,5 - unter 70 Punkte gekennzeichnet.
Hier gelangen Sie zu nützlichen Informationen über den Pflegegrad 3.
Voraussetzungen für Pflegegrad 4
Man wird in den Pflegegrad 4 eingestuft, wenn eine "schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit" festgestellt wird und dies mit einer Punktzahl von 70 unter 90 Punkten notiert wird.
Lesen Sie sich hier alles Wissenswerte über den Pflegegrad 4 durch.
Voraussetzungen für Pflegegrad 5
Den Pflegegrad 5 erhalten Menschen, die unter einer "schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit leiden" und zusätzlich noch "besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung" haben. Unter den Pflegestufen entsprach dies unter anderem auch dem Härtefall.
Erfahren Sie in unserem gesonderten Beitrag alles über den Pflegegrad 5.
Mit der Einteilung in einen Pflegegrad erhält die Pflegeperson dann je nach ihrer Wohnform und je nach Pflegegrad ein entsprechendes Pflegegeld aus der Pflegeversicherung.
Ungerechter Pflegegrad? Widerspruch einlegen!
Wenn Sie der Meinung sind, dass Sie oder Ihr Angehöriger zu Unrecht einem Pflegegrad zugewiesen wurden und eigentlich mehr Leistungen aus der Pflegeversicherung gezahlt werden sollten, haben Sie die Möglichkeit, beim MDK Ihres Bundeslandes Widerspruch einzulegen und eine neue Begutachtung anzufordern.
Die Kontaktdaten des Medizinischen Dienstes in Ihrem Bundesland können Sie der Internetpräsenz des MDK entnehmen.
Die Frist für den Widerspruch sind 4 Wochen nach Eingang der Entscheidung der Pflegekasse
Für die Begründung Ihres Widerspruchs haben Sie einen weiteren Monat nach Absenden des eigentlichen Widerspruchs Zeit. Wichtig ist zunächst, dass Sie dem MDK mitteilen, dass Sie mit seiner Einschätzung bzw. der Zuweisung des Pflegegrades nicht einverstanden sind.
Bitten Sie um Akteneinsicht in das Gutachten, wenn Sie Widerspruch einlegen. Sie sollten dann die einzelnen Aspekte des Gutachtens mit Ihrem Pflegetagebuch vergleichen, das Sie im besten Fall geführt haben. So können Sie die Prämissen, die für einen Antrag auf einen berichtigten Pflegegrad vonnöten sind, klarstellen.
Die Begründung Ihres Widerspruches sollte möglichst genau, konkret und detailliert sein. So sieht der MDK ganz genau, wo Diskrepanzen herrschen bzw. aus welchem Grund Sie Anlass zur Beschwerde sehen.
Nach Eingang Ihres Widerspruchs beim MDK entscheidet dieser dann, ob ein neues Gutachten angestellt wird.
Wann soll ein neuer Antrag gestellt werden?
Die Situation und damit auch die Pflegebedürftigkeit des Menschen, der gepflegt wird, ändern sich. Damit ändert sich auch der Anspruch auf Pflege und auf die damit einhergehenden Leistungen. Wenn Sie der Meinung sind, dass sich der Zustand der gepflegten Person derart geändert hat, dass sie in einen neuen Pflegegrad eingestuft werden wird, dann stellen Sie einen Antrag auf eine neue Einteilung in einen Pflegegrad.
Diesen Antrag können Sie ebenso stellen wie den Erstantrag, mit dem sie die Einstufung in einen Pflegegrade beantragt haben. Genauso können Sie Widerspruch gegen eine Entscheidung hinsichtlich des Höherstellungsantrags einlegen.
Abgesehen von einer höheren Einstufung ist auch der Wechsel der Pflegeform ein Grund, einen neuen Antrag zu stellen. Wenn Sie oder Ihr Angehöriger also von der eigenen Häuslichkeit in ein Pflegeheim ziehen bzw. wenn die Pflege nicht mehr von einer Privatperson, sondern von einem Pflegedienst übernommen wird, muss dies bei der Pflegekasse beantragt werden. Die Leistungen der Pflegeversicherung ändern sich dadurch auch.
Wie bekomme ich Pflegegeld?
Nach der Antragstellung und der Begutachtung durch den MDK stellt dieser der Pflegekasse eine Empfehlung hinsichtlich der Einteilung in einen Pflegegrad aus. Die Pflegekasse weist dem pflegebedürftigen Menschen dann einen Pflegegrad zu und zahlt die Leistungen, die sich mit diesem Pflegegrad ergeben, direkt an den Pflegebedürftigen aus – ab dem Monat der ersten Antragstellung.
Das Pflegegeld richtet sich nach der Pflegeform, in der die pflegebedürftige Person lebt. So erhält diese unterschiedliche Leistungen, je nachdem, ob sie von einer privaten Person oder einem Pflegedienst gepflegt wird oder ob sie in einem Pflegeheim lebt.
Muss ich einen spezifischen Pflegegrad beantragen?
Man muss sich beim Beantragen keinen Pflegegrad heraussuchen, auf den die Pflegebedürftigkeit zutreffen soll. Die Einstufungsaspekte für die Pflegegrade sind äußerst komplex und individuell und können deshalb nicht ohne weiteres ausgewählt werden. Der Gutachter wird die Art der Pflege, die benötigt wird, feststellen und aus den 5 Pflegegraden den entsprechenden auswählen.
Was kann ich tun, wenn kein Pflegegrad zugewiesen wird?
Es ist möglich, auch ohne Pflegegrade Unterstützung zu bekommen. Sollten Sie bzw. Ihr pflegebedürftiger Angehöriger keinen Pflegegrad zugewiesen bekommen und sollte auch ein Widerspruch ergebnislos sein, können Sie einen Antrag beim Sozialamt einreichen. Die Hilfe zur Pflege, die das Sozialamt dann gegebenenfalls gewährt, orientiert sich an dem Bedarf von Pflege und den Voraussetzungen, den der MDK ermittelt hat, auch wenn keine Pflegebedürftigkeit nach SGB XI vorliegt.
